Contoh surat pernyataan kinerja guru penerima subsidi tunjangan fungsional

SURAT PERNYATAAN KINERJA

GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap*)	:	……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir	:	……………………………………………………………
Nama ibu kandung	:	……………………………………………………………
Pendidikan terakhir	:	[  ] Ponpes/lainnya  [ ] S.1 [  ] ≤ SLTA          [ ] S.2 [  ] D.1             [ ] S.3 [  ] D.2           [  ] D.3
Nama RA/Madrasah pangkal	:	……………………………………………………………
Alamat RA/Madrasah pangkal	:	……………………………………………………………
		……………………………………………………………
Mapel yang diampu	:	……………………………………………………………
Telepon/fax/email madrasah	:	……………………………………………………………
No. Telp. Rumah /HP	:	……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.       Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu …….. (………………………………………………………..) Jam Pelajaran;

2.       Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama ….. (……………) tahun terhitung mulai …..-…..-……., dan masih aktif melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2013;

3.       Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah daerah;

4.       Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

5.       Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang dikeluarkan oleh Dirjen Pendidikan Islam Kementereian Agama tentang Pelaksanaan Pemberian Subsidi Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non PNS Tahun 2013; dan

6.       Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Patikraja, 21 Oktober 2013

Mengetahui

Kepala                                                             Yang membuat pernyataan

Joko Tingkir                                                      ...................................................

                        NIP. -- 

Keterangan

*) pengisian ditulis tangan ybs. dangelar ditulis di belakang

Demikian Contoh surat pernyataan kinerja guru penerima subsidi tunjangan fungsional. semoga bermanfaat