contoh surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

=============================================================================

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.  Nama Lengkap                            : Subang larang                                                  NIP. 15041xxxxxxx

2.  Tempat/Tanggal Lahir                 : Patikraja, Banyumas, 2 Mei 1945

3.  Jenis Kelamin                              : Perempuan

4.  Agama                                         : Islam

5.  Status Kepegawaian                    : Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *)

6.  Jabatan Struktural / Fungsional   : Guru MTs

7.  Pangkat / Golongan                     : III / a

8.  Pada Instansi. Dep/Lembaga      : Departemen Agama RI

9.  Masa Kerja Golongan                  : 3 Tahun 9 Bulan. Masa kerja tambahan-Masa kerja seluruhnya

10. Digaji menurut                            : PP No. 8 Tahun 2009

11. Alamat / Tempat Tinggal            : Jl. Pramuka RT xx/xx Kedungrandu, Kec. Patikraja Banyumas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.      disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ..........................................................

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................................................. sebulan

b.      mempunyai pensiun / pensiun janda    Rp. ................................................................. sebulan

c.       mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No	Nama Isteri/Suami/Anak Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan / Sekolah	Keterangan (AK.AT.AA)
		Kelahiran (Umur)	Perkawinan
1. 2. 3.	Prabu siliwangi Rara santang Raden walang sungsang	10 Mei 1968 18 Juli 1999 13 Juni 2003	23 Juli 1998 - -	Kepala Desa SD MI	Suami AK AK

d.      jumlah anak seluruhnya 2 (dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

                                                                                                Purwokerto, 7 Agustus 2009

Mengetahui :

Kepala MTs Negeri xxxxx,                                                                         Yang menerangkan,

Raden Kian santang                                                                                  Subang larang

NIP. 19650328xxxxxxxxxxxxxxx                                                                NIP. 15041xxxxxxx

CATATAN :

AK        = anak kandung

AT        = anak tiri

AA        = anak angkat

* )         = coret yang tidak perl

Demikian contoh surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga. Semoga bermanfaat...