.jpg "Solusi Pembayaran Tagihan dan Transaksi Online - BebasBayar")
SURAT PERNYATAAN KINERJA
GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN
FUNGSIONAL
Yang
bertanda tangan di bawah ini, saya :
|
Nama lengkap*)
|
:
|
……………………………………………………………
|
|
Tempat, tanggal lahir
|
:
|
……………………………………………………………
|
|
Nama ibu kandung
|
:
|
……………………………………………………………
|
|
Pendidikan
terakhir
|
:
|
[ ] Ponpes/lainnya [ ]
S.1
[
] ≤ SLTA [ ] S.2
[
] D.1 [ ] S.3
[ ] D.2
[
] D.3
|
|
Nama RA/Madrasah pangkal
|
:
|
……………………………………………………………
|
|
Alamat RA/Madrasah pangkal
|
:
|
……………………………………………………………
|
|
|
|
……………………………………………………………
|
|
Mapel yang diampu
|
:
|
……………………………………………………………
|
|
Telepon/fax/email madrasah
|
:
|
……………………………………………………………
|
|
No. Telp. Rumah /HP
|
:
|
……………………………………………………………
|
Menyatakan dengan sesungguhnya,
bahwa saya :
1. Melaksanakan tugas
sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu ……..
(………………………………………………………..) Jam Pelajaran;
2. Telah mengabdi
sebagai guru RA/Madrasah selama ….. (……………) tahun terhitung mulai …..-…..-…….,
dan masih aktif melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari
2013;
3. Tidak berstatus
sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah daerah;
4. Dengan menerima
subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;
5. Mengembalikan dana
subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara
jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Dirjen Pendidikan Islam Kementereian Agama tentang Pelaksanaan
Pemberian Subsidi Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah Non PNS Tahun 2013;
dan
6. Saya tidak akan
menuntut kepada Pemerintah/Departemen Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian
hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Patikraja, 21
Oktober
2013
Mengetahui
Kepala Yang membuat
pernyataan
Joko
Tingkir ...................................................
NIP.
--
Keterangan
*)
pengisian ditulis tangan ybs. dangelar ditulis di belakang
Demikian Contoh surat pernyataan
kinerja guru penerima subsidi tunjangan fungsional. semoga
bermanfaat
